| Pankreatitis und ERCP Dr. Franz Hackl Krankenhaus der Elisabethinen Linz Linz, IVEPA Fortbildungskurs für Endoskopiepersonal, 09.11.2000 |
| Definition akute Pankreatitis
nach der Klassifikation nach Atlanta: Die drei ineinander fließenden Aspekte der Erkrankung sind das klinische Erscheinungsbild, die morphologischen Läsionen und die Einbuße der Funktion. Morphologie und Verlauf:
Die Letalität der milden ödematösen Pankreatitis beträgt etwa 1 %, wobei hingegegen die Letalität der schweren nekrotisierenden Pankreatitis 10-20 % beträgt. Von einer akuten Pankreatitis spricht man bei akut einsetzenden Oberbauchschmerzen, die in den linken Oberbauch ausstrahlen können und häufig gürtelförmig sich präsentieren. Zusätzlich ist eine Erhöhung der Pankreasenzyme im Blut und Harn (Amylase, Lipase) um mindestens das dreifache über dem Normbereich gefordert. Die häufigsten Ursachen für eine akute Pankreatitis sind zum einen ein Gallensteinleiden und zum anderen der Alkohol als auslösende Ursache. Die biliäre Pankreatitis und die alkoholische Pankreatitis machen etwa 90 % aller akuten Pankreatitiden aus, wobei die biliäre Pankreatitis eher im höheren Lebensalter auftritt und eher Frauen betrifft und die alkoholische Pankreatitis im jüngeren Lebensalter auftritt und Männer bevorzugt betroffen werden.
Seltene Ursachen für eine akute Pankreatitis: Triglyceridämie
Ätiologie: Alkohol und Gallensteine: 80 – 90 %
Biliäre Pankreatitis: Diese ätiologische Form wurde erstmals 1901 von Opie beschrieben. Bei diesem Patienten, der an der akuten Pankreatitis verstorben ist, fand sich bei der Obduktion ein eingeklemmter Stein in der Ampulla Vateri. Im Gegensatz zur Originalkasuistik zeigte sich jedoch, dass diese Steine in der Regel bei 80 – 95 % der Patienten die Papille spontan passieren. Entsprechend ist die Ursache nicht in der persistierenden Obstruktion des Gallenflusses, sondern in einem möglicherweise transienten Abflusshindernis mit vorübergehender Störung der Spinktermechanismus zu suchen. Auch eine transiente Obstruktion der Papille ist offensichtlich für das Auslösen einer Pankreatitis ausreichend.
Diagnostik: Klinisches Bild: Die Diagnose ist bei akuten Bauchschmerzen, kombiniert mit eindeutiger Erhöhung von Amylase bzw. Lipase (> 3-fach der oberen Normgrenze) zu stellen. Bei der Bestimmung der Enzyme ist zu beachten: Anstiege < als 3-fach der oberen Norm sind nicht spezifisch für die Pankreatitis. Niedrige Werte schließen eine schwere akute Pankreatitis nicht aus. Die Amylase fällt im Krankheitsverlauf rascher ab als die Lipase. Eine ERCP stellt ür die Diagnostik einer akuten Pankreatitis keine Indikation dar. Goldstandard für die Diagnose einer biliären Form ist nur der Nachweis von Steinen im Gallengang. Ein steinfreier Gallengang schließt eine biliäre Genese nicht aus, da Steine bereits abgegangen sein können bzw. Mikrolithen gelegentlich der Diagnostik entgehen. Bei Gallenblasensteinen und fehlendem Alkoholkonsum ist eine biliäre Genese wahrscheinlich. Ein transienter Anstieg von GPT, GOT und alk. Phosphase oder Bilirubin weist auf eine biliäre Genese hin.
ERCP bei akuter Pankreatitis. Die ERCP ist bei Verdacht auf eine biliäre Obstruktion, gestützt durch Laborparameter und/oder Sonographie, indiziert. Bei alkoholinduzierter Pankreatitis ist eine ERCP nicht zwingend erforderlich. Das Vorhandensein von Fieber alleine als auch der Schweregrad stellen keine Indikation dar. Die Indikation zur dringlichen ERCP (< 24 Stunden) besteht bei biliärer Obstruktion mit Cholangitis. Bei Obstruktion allein ist die Dringlichkeit vom klinischen Gesamtbild abhängig und in der Regel sollte sie innerhalb von 3 Tagen erfolgen. Ist eine endoskopische interventionelle Sanierung der obstruktiven Choledocholithiasis nicht möglichl, ist die operative Therapie indiziert. Bleibt die Ätiologie unklar, sollte im freien Intervall (frühestens 8-12 Wochen nach akutem Ereignis) eine diagnostische ERCP erfolgen. Ziel ist die Erkennung einer durch Laborparameter und Sonographie nicht angezeigten biliären Ursache oder einer Ursache im Bereich der Papille oder der Pankreasgänge (z.B. Pankreasdivisum, Ausschluss eines Tumors).
Chronische Pankreatitis und ERCP: Durch die Magnetresonanzcholangiopankreatikographie (MRCP) wurde die ERCP in der Diagnostik und Stadieneinteilung bei chronischer Pankreatitis teilweise abgelöst. Eine Indikation stellen jedoch Flussbehinderungen , Strikturen oder auch Konkremente dar. Impaktierte oder durch endoskopische Maßnahmen nicht entfernbare Gangsteine (Pankreatokolithiasis) können z.B. mit einer ESWL Therapie und anschließender endoskopischen Bergung der Fragmente nach Papillotomie angegangen werden. Für Strikturen des Pankreasganges bietet sich die Plazierung eines Plastikstents an. Eine derartige Behandlung ist in aller Regel passager und kann unter speziellen Umständen eine Operation bei chronischer Pankreatitis vermeiden oder hinausschieben helfen. Eine weitere therapeutische Option der ERCP bei chronischer Pankreatitis stellt die innere Zystendrainage dar.
ERCP und Pankreatitis: Die Pankreatitis ist neben der Blutung die häufigste Komplikation einer ERCP und
endoskopischen Papillotomie.
Komplikationsraten der ERCP nach P.B. Cotton: Blutung: 3,0 % Diese Daten stammen aus einer Metaanalyse von insgesamt 7729 Patienten. Literatur beim Verfasser. |