Ethik und Endoskopie –
Berührungspunkte
Drei Impulse aus
der Praxis, die mir von der Tagungsleitung über Frau Weilguny übermittelt
wurden:
·
Wer sagt
Stopp, wenn „die Maschinerie“ im Laufen ist?
·
Der Arzt ist
für die Behandlung letztverantwortlich.
Bei „Gratwanderungen“, bei ethisch relevanten Entscheidungen sind Pflegende
mental beteiligt. Dürfen wir auch nein sagen?
·
Wo ist unsere
Rolle in der Ethik?
Es versteht sich
von selbst, dass im gegebenen Rahmen von rund 30 Minuten nicht konkrete Details
einer Indikation, einer Behandlungssituation in medizinisch-pflegerischer und
ethischer Perspektive abgehandelt werden können.
Vielmehr wird es
um Zusammenhänge und Hintergründe gehen, die im Getriebe und Druck des Alltags
meist wenig Raum haben.
Vier kurze
Überlegungen habe ich dazu vorbereitet:
·
Ethische
Perspektive
·
„Maschine im
Laufen“
·
Stellenwert
von „Beziehung“ für optimale Medizin
·
„Kultivierter
Umgang mit Grenzen“
Zuerst muss ich
mich kurz vorstellen: Ich arbeite als Ethiker an den Universitäten Linz
(Technisch-Naturwiss. Fakultät und Theolog. Fakultät) und Budweis
(Interfakultäres Institut und Theolog. Fakultät).
Seit knapp 20 Jahren arbeite ich bei
medizinethischen Projekten interdisziplinär mit Ärzten,
Pflegefachleuten, Psychologen, Juristen, Soziologen u.a. Als Ethiker bin ich bei
ihren Fachkenntnissen nicht Besserwisser, da achte und schätze
ich ihre Kompetenz.
1.
Ethische
Perspektive
Ethik wird oft allzu sehr mit Appellen,
Imperativen, Normen assoziiert.
Ich möchte nicht den herrschenden Druck durch
zusätzliche Appelle, Imperative und Auflagen erhöhen.
Bei der Medizin-Ethik – wie ich sie verstehe und betreibe –
geht es um
Þ
Erweiterung
der Perspektiven,
(das kann u. U. den Druck auch verringern)
Þ
Klärungen hinsichtlich der in Gang befindlichen
Umorientierungen („Paradigmenwechsel“)
Þ
Bestmöglichen
Fokussierung der Aufmerksamkeit beim medizinischen,
pflegenden, therapeutischen Einsatz
Þ
Dort und da
sind sicher auch „Leitschienen“ geboten und hilfreich.
Begriffe wie „Ethik“, „ethisch“ haben derzeit
Hochkonjunktur.
Gefahr von Worthülsen und Formeln, die alles und
nichts enthalten.
Daher kurze Klärungen zu „Ethik“, „Konkrete Ethik“, „Medizin und Ethik“
GRUNDFRAGE DER ETHIK
„WIE GELINGT UNSER LEBEN?"
Was alles muss man versuchen,
bestmöglich zu verstehen,
was alles ist zu beachten, um
bestmöglich zu handeln, zu entscheiden,
damit unser Leben sich
entfalten kann,
damit wir nicht Fehler,
Schäden, Deformationen, Verkümmerungen
für uns und für andere
bewirken? Es geht um die Erfahrungswerte, Ziele,
um die „Spielregeln" für das Gelingen des Lebens.
Das sind Lebensfragen und
Lebensaufgaben für jeden Menschen! •
Ethik als Wissenschaft trägt
systematisch aus den verschiedenen Spezialdisziplinen
das human Bedeutsame zusammen, wiederum mit der Zielsetzung,
beizutragen zur bestmöglichen
Orientierung menschlicher Praxis, zum Gelingen des Lebens.
Der Blick auf das Ganze, die
Zusammenschau der verschiedenen Bereiche, Dimensionen, Perspektiven kommt in
unserer überspezialisierten und hektischen Zeit oft zu kurz, ist aber wichtiger
denn je!
Kern der Ethik
Den Kern der Ethik bilden Bewusstsein und Freiheit
des Menschen,
mit der damit untrennbar verbundenen Chance und
Pflicht, sich mit aller Kraft um bestmögliches Verstehen und Entscheiden
zu mühen
und für sein Tun einzustehen, die Verantwortung
für die einzelnen Handlungen und das Leben insgesamt nicht zu verdrängen.
Ethik weitet den Blick über individuelle Interessen hinaus auf Gerechtigkeit
und Gemeinwohl.
Konkrete Ethik
Es genügt nicht, abstrakt und allgemein von
„Freiheit“ und „Bewusstsein“ zu reden.
Unsere hochentwickelte Gesellschaft, unser Leben, unsere Spitäler, sind hoch
leistungsfähig und sehr kompliziert geworden.
Angesichts
der neuen Realitäten und komplexen Organisationen ist konkreter zu fragen:
·
Was
bestimmt konkret unser heutiges Leben?
·
Wie
können, wie sollen wir mit
den jetzt maßgeblichen Wirkkräften, Zusammenhängen und Dynamismen um uns und in
uns umgehen, damit unser Leben Sinn und Freiheit bekommt bzw. behält,
damit unser Leben gelingt?
Anliegen - Dimensionen -
Kategorien der Ethik
·
Grundanliegen
der Ethik: Gelingen des Lebens
immer wieder: Blick auf „das Ganze“, auf die
„Condition humaine“,
auf anstrebenswerte Ziele, „Sinn“
Pluralität: Epochale, kulturelle, religiöse
Perspektiven, Horizonte, Paradigmen, Werte und
Normen
Rückblick - Ausblick - Überblick
·
Grundhaltungen
- „Virtutes“ - westliche - östliche Akzente
Orientierungen „Leitlinien“
Prioritäten, Proportionen, Kriterien
Persönliches Wohl - Gemeinwohl
Güterabwägung, ethische Vorzugsregeln
·
Normen
Regeln, Abläufe
Standards
Unbedingte Ansprüche und Grenzen
„Normalfall“ à „Personalfall“
MEDIZIN/PFLEGE/THERAPIE
UND ETHIK
HABEN
GEMEINSAME ZIELE
Über alle Spezialisierungen hinaus geht es um den
ganzen Menschen,
um Gemeinwohl, Gesundheit der Bevölkerung
insgesamt,
um Kultivierung und Gelingen des Lebens,
um heilsames Leben bzw. um Gefährdungen,
Erkrankungen, Verletzungen des Lebens.
Zum Leben der Menschen gehören immer Umwelt und
Kontext.
2.
„Maschine im Laufen“
Ein modernes
Hochleistungs-Krankenhaus, eine Endoskopie-Abteilung ist – auch – eine
komplizierte „Maschinerie“ mit einer gewissen „Eigenläufigkeit“. Jeden Tag
erfahren Sie, wie stark dies unser Handeln bestimmt.
Denken wir zurück,
an die alten Zeiten. Da war alles viel einfacher, aber um welchen Preis!
Vormoderne
Lage:
Man denke z. B. an
Seuchen, Infektionen, kurze durchschnittliche Lebenserwartung, hohe Frauen-,
Kindersterblichkeit, Hilflosigkeit bei größeren Verletzungen, schon bei
Problemen mit Zähnen... Kälte, Dürre hatten oft tödliche Konsequenzen ...
Grenzen des
ärztlichen Tuns waren faktisch und im allgemeinen Bewusstsein sowie in der
religiösen Deutung sehr eng. Natur galt unmittelbar als göttliche Ordnung,
daher „sakrosankt“. Das heilende Tun war weitgehend beschränkt auf
Leid-Linderung, Pflege - große Leistungen wurden dabei vollbracht!
Noch in den
50er-Jahren: „Das Wesentliche“ hatte in der „Arzttasche“ Platz.
Neuzeit:
Veränderte
Einstellung.
Vorgegebene Lage
gilt nicht als sakrosankt, sondern prometheische Anstrengungen zur Überwindung
von Leid, Mangel, Ohnmacht. Man will Naturgesetze erforschen, um sie zu
beherrschen.
Ziele:
Lebens-Erweiterung, Heilung, Leidbeseitigung.
Hinter epochalen
Entwicklungen stehen jeweils bestimmte Visionen, Grundeinstellungen,
„Paradigmen“.
Das neuzeitliche Paradigma zielte auf die
aktive Erforschung der Wirklichkeit, um sie entsprechend den menschlichen
Zielsetzungen, nämlich Beseitigung von Not und Leid, bis hin zur umfassenden
Befreiung, umzugestalten.
Man wollte alle Gesetzmäßigkeiten begreifen, um sie zu beherrschen.
So auch in der Medizin: man setzte auf wissenschaftlich-technisches
Erforschen und Eingreifen, auf hochwirksame Medikamente und Behandlungen,
bis herauf zur heutigen Hochleistungsmedizin.
Leitend waren dabei die Perspektive und Methoden
der Naturwissenschaften: hochgradige Spezialisierung und Quantifizierung.
Dieses Programm
der quantitativen und qualitativen Erweiterung der menschlichen Entfaltungs-
und Gestaltungsräume brachte gewaltige Erfolge, speziell im medizinischen
Bereich.
Die aktuelle, spätneuzeitliche Ausweitung des
Modells der naturwissenschaftlichen Spezialisierung und Quantifizierung auf
immer mehr menschliche Lebensbereiche universalisiert
diese reduktive Akzentuierung:
Wirtschaft und
Gesellschaft einschließlich der Freizeit werden immer stärker auf das Messbare, Digitalisierbare, auf "Effizienz"
und "Kapitalerträge" reduziert.
Das Nicht-Quantifizierbare,
Unverzweckbare, Freie, Schöne, Geschenkhafte, Unkaufbare und Unverkäufliche ...
finden zu wenig Raum und Aufmerksamkeit.
Wenn diese
"Rationalität" und "Effizienz" unser Leben und
Medizinsystem immer stärker bestimmen, dann werden im gleichen Ausmaß die
Menschen auf produzierende und konsumierende Rädchen in einer
Sozialmaschinerie, auf das Sachhafte, auf Kostenfaktoren und Kalkulationsgrößen reduziert -, eine heillose
Verarmung mitten im materiellen Wohlstand!
Das neuzeitliche Programm zielt auf Leidfreiheit,
vgl. die WHO-Definition:
“Gesundheit ist ein Zustand
vollständigen physischen, psychischen und sozialen Wohlbefindens und nicht
einfach die Abwesenheit von Krankheit und Gebrechen.“
Es
weckt damit grenzenlose Erwartungen und blockiert das Unterscheiden zwischen
beseitigbarem und unvermeidlichem Leid und lässt die Fähigkeit, unvermeidliche
Belastungen und Leiden auszuhalten, verkümmern.
Unsere Leistungsgesellschaft
mit ihren Instant-Glück-Versprechen tendiert zur Verdrängung und Ausgrenzung
nicht nur des Leids, sondern auch der Leidenden, aller
"Minderleister", zu Unbarmherzigkeit und Mitleidlosigkeit.
Das Verdrängen wesentlicher Lebensdimensionen führt zu krassen individuellen
und gesellschaftlichen Fehlentwicklungen und entsprechenden Schäden. Illusionäre
Versprechungen/Erwartungen verstärken die Gerechtigkeitsprobleme: die
Durchsetzungsfähigeren beanspruchen im sinnlosen Übermaß die medizinischen
Ressourcen auf Kosten anderer.
Dazu kommen noch neue ökonomische
Zwänge
Die Kurve der
Kosten durch neue medizinische Möglichkeiten steigt weiter steil an, die Linie
der verfügbaren Ressourcen steigt - im besten Fall - nur noch langsam.
Damit öffnet sich eine schmerzliche
Schere und wir stehen hier erst am Anfang.
Wir
kommen nicht darum herum, uns neu mit der Relation von Ressourcen-Einsatz und
anstrebenswerten Zielen auseinander zusetzen.
Sicher
wird vor medizinischen Einschränkungen der kostenbewusste Mitteleinsatz, die
Vermeidung sinnloser Vergeudungen zu stehen haben.
Darüber hinaus kann als Leitlinie gelten: „optimale
statt maximaler Medizin“.
Bei
der Bestimmung des Optimalen müssen wir aber gründlich und umfassend
denken, damit nicht das eingangs genannte Ziel unseres Tuns, die
unverkürzte Menschlichkeit, die Kultur, die Gerechtigkeit und das
Gemeinwohl auf der Strecke bleiben.
3.
Der
hohe Stellenwert von „Beziehung“ für „Optimale Medizin“
Die moderne
Medizin ist außerordentlich leistungsfähig und niemand möchte bei Bedarf auf
deren Leistungen verzichten. Richtig ist aber auch eine gewisse Einseitigkeit
unserer modernen Medizin, ihre überwiegend naturwissenschaftlich-physiologische
Ausrichtung. Patienten „verschwinden“ als Person mit ihren personalen Bezügen,
Nöten und Anliegen immer noch zu sehr hinter ihren gestörten Organfunktionen.
Das gilt trotz zunehmender Beachtung von Psychosomatik, Psychotherapie usw.
Solche
Einseitigkeiten bzw. Defizite
stehen wohl auch hinter der verbreiteten Zuwendung zu Komplementär- und
Alternativmedizin, bis hin zu oft ganz eigenartigen und hochproblematischen
„Alternativen“.
Wenn wir 3
Definitionen von „Gesundheit“ vergleichen, so zeigt sich, dass wohl die
WHO-Definition als auch die alternativ-esoterische die schwierigsten
menschlichen Wirklichkeiten Schwäche, Ohnmacht, unheilbares Leid, Behinderung,
Altern, Sterben ungedeutet im Dunkeln lassen. Und gerade da bräuchten Menschen
verlässliche Deutung und spürbare Hilfe.
„GESUNDHEIT“
§
Gesundheit: Welt-Gesundheits-Organisation (WHO)
„Gesundheit
ist ein Zustand vollständigen physischen, psychischen und sozialen
Wohlbefindens und nicht einfach die Abwesenheit von Krankheit und Gebrechen.“
§
Gesundheit: alternativ – esoterisch
Die
natürliche Ausstattung der Menschen besteht aus Harmonie, Vitalität,
Selbstheilungskräften. Unser Leben, ursprünglich fähig zur Selbsterneuerung und
Vervollkommnung, wird durch schädliche Einflüsse, Fehlsteuerungen und
Entfremdungen blockiert und deformiert. Durch alternatives, esoterisches Wissen
und darauf aufbauende Therapien können wir Blockierungen und Verformungen
lösen, den Zustand des Wohlfühlens wiederherstellen und zur Übereinstimmung mit
den tiefsten Harmonien des Kosmos kommen.
§
Die entscheidende Perspektive: Wie gelingt Leben?
(H. Renöckl nach I. Illich)
Wichtig
ist die Fähigkeit, sich auf wechselnde Verhältnisse einzustellen,
heranzuwachsen, Leben und Umwelt zu kultivieren, dazu gehören unvermeidlich
auch Anspannungen und Krisen. Im Falle einer Verletzung oder Erkrankung stehen
viele Heilungs-Möglichkeiten zur Verfügung. Diese sind sinnvoll und gerecht zu
nützen.
Die Begrenztheit des Menschen erfordert aber auch
die Fähigkeit, Schwächen, Grenzen, unheilbares Leid, das Altern und den Tod
anzunehmen. Das sind individuell und gesellschaftlich-kulturell wesentliche
Bestandteile des Lebens. Lernen, alle wesentlichen Elemente des Lebens
anzunehmen und in unsere Lebenskultur zu integrieren, führt zum Gelingen des
Lebens.
Leiderfahrungen – heilsame
Perspektiven
Bei vielen
Seminaren, sowohl zu „Gesundheit“, als auch zu „Leid“ sammle ich
Teilnehmer-Erfahrungen bzw. Vorstellungen über konkrete Leidformen und lasse
diese von den Teilnehmern den „Lebenssäulen“ zuordnen. Immer landen mit großem
Abstand am meisten bei der Säule „Mitmenschliche Beziehungen“, dann folgt – mit
Abstand – die Säule „Sinn/Ziel“. Schwierigkeiten, Verletzungen, Störungen,
Defizite im Beziehungsbereich sind offensichtlich in hohem Ausmaß leidvoll und
krankmachend, hier sind aber ebenso ganz entscheidende Ansätze für
Leidbewältigung und Heilung.
Bei aller
Anerkennung modernster medizintechnischer und pharmazeutischer Fortschritte
bleiben zentrale Chancen und Aufgaben der Pflegedienste im Bereich der
menschlichen Zuwendung. Die mitmenschliche Qualität ist und bleibt
unersetzlich, Zuwendung der Pflegenden ebenso wie Einbeziehung relevanter
Beziehungspersonen (Ärzte, Angehöriger, Freunde der Patienten), aber auch
angemessene Abgrenzung (kein „Helfer-Syndrom“, kein emotionales „Ausbrennen“).
Zum wichtigen und
vielfach unterentwickelten bzw. notleidenden Feld der Beziehungen hier nur noch
2 Schemata als Anregung:
1.
Das Programm eines Weiterbildungstages „Die
schwierige Verständigung über Krankheit, Heilung und Unheilbares“
(ein Baustein im Rahmen des Weiterbildungssystems für „Ethik der
Krankenpflege“ der Anstaltendirektion der OÖ. Landesregierung).
Die schwierige Verständigung
über Krankheit, Heilung und
Unheilbares
Arzt
Pflegende Angehörige
Patient
(Zusätzlich: Klinik-Betriebswirtschaft,
Qualitätssicherung,
Versicherungen, Gesellschaft, Gesundheitspolitik,
Medien ...)
2. Strukturmodell
menschenwürdiger Praxis
4. Kultivierter Umgang mit Grenzen
Sie haben in Ihrem
Berufsfeld vielfach auch mit schwierigen intensivmedizinischen Lagen zu tun,
das kommt auch in den von Ihnen formulierten „Impuls-Stichwörtern“ zum
Ausdruck. Konkret wird es da bspw. um Indikationen bzw. Therapierückzug bei
PEG-Sonden u.ä. gehen. Selbstverständlich bedürfte gerade dieser Bereich
ausführlicher und besonders sorgfältiger Erörterung. Im gegebenen Rahmen sind
aber nur noch wenige Orientierungsimpulse möglich.
Frage-Richtungen
8
Prognose–Unsicherheit
bei Krankheitsverlauf
und Therapie-Wirkungen
8
Patienten-
und Angehörigen-Mitbestimmung
Notwendigkeit u. Schwierigkeit
d. Kommunikation
8
Physiologische,
personale, soziale Dimensionen
beim menschlichen Erkranken, Gesunden
und
(Voll-)Enden
8
Beiträge und
Belastungsgrenzen aller
Beteiligten
8
Disposition
der begrenzten Ressourcen
INTENSIVMEDIZIN KANN/SOLL
8 Lebensbedrohliche Funktionsausfälle des
Organismus überbrücken,
bis dieser wieder selbst dazu imstande ist,
8 Zeiten für wichtige personale Klärungs- und
Reifungsvorgänge offen halten.
(„optimale Medizin“ beachtet stark die personale und Beziehungs-Dimension!)
INTENSIVMEDIZIN SOLL NICHT
8 Leiden und Sterben verlängern.
„Leitschienen“
8
Jeder Mensch,
als Person, hat unverzweckbare, zu achtende Würde,
unabhängig von „Nützlichkeiten“
8
Medizinisch
ist mehrdimensionales Abwägen und Entscheiden geboten
(s. „4-Prinzipien-Modell“)
8
Die Bedeutung
des Ganzen im Blick – moralische, nicht „absolute“ Sicherheit anzustreben
4-Prinzipien-Modell
(nach Beauchamp und Childress)
¥ Es sind jeweils die 4 „Eckwerte“ im Blick
zu behalten
¥ Kasuistik im Kontext anerkannter Prinzipien
und Regeln (z. B. Selbstbestimmung heranwachsender Kinder, begrenzt
einsichtsfähiger Patienten, bei unsinnigen oder unverhältnismäßigen
Forderungen)
¥ Argumentative Sicherung
von Abwägungs- und Entscheidungsräumen
„Konvergenzargumentation“.
Ü
Sicherungen gegen Gleichgültigkeit, Relativismus, Willkür und
Missbrauch.
5. Ausblick
Kommen wir abschließend nochmals auf das
neuzeitliche Fortschrittsparadigma zurück, das natürlich auch die moderne
Medizin prägt: Die Neuzeit hatte als vorrangige Orientierung „Entgrenzung“, Erweiterungen der
menschlichen Möglichkeiten, konkret durch Erforschen, Beherrschen und Steuern
aller Kräfte und Abläufe. Das war bei der Not, dem Mangel der Lebensenge und
dem frühen Sterben zu Anfang der Neuzeit eine plausible Priorität. In dieser
neuzeitlichen Perspektive empfindet man alles Begrenzte als minder, Grenzen
gelten als Ansporn, sie zu überwinden.
Jetzt, am Ende der Neuzeit, haben wir die ganze Welt in hohem Ausmaß,
extensiv und intensiv, erforscht, erobert, die menschlichen Möglichkeiten enorm
erweitert. Jetzt wäre ein neues Verstehen und Neuorientieren fällig: Alles
auf Erden ist begrenzt. „Das Begrenzte“ ist nichts Minderes, sondern das
Begrenzte kann und soll als einmalig und kostbar entdeckt werden: jede
Stunde, jeder Tag, unsere Kräfte, unser Leben, die Umwelt ..., all das ist
begrenzt und daher kostbar. Diese Wahrheit kann Impuls für neue Kultivierungen
werden: Denken wir bspw. an „Wasser“. So lange wir es im Überfluss haben,
schätzen wir es nicht besonders, „verpritscheln“, vergeuden wir es. Wenn es
knapp wird, lernen wir es schätzen, gehen wir damit sorgfältig, kultiviert um.
Und in der Wüste wird ein Becher Wasser kostbarer als Gold ...
Da liegen wertvolle nachneuzeitliche Perspektiven:
·
Statt des
beschränkten Blicks nur noch auf spezielle Segmente, ein neuer Blick auf das
Ganze, auf Zusammenhänge, Prioritäten
und Proportionen,
·
statt
illusionärer Grenzenlosigkeit ein kultivierter Umgang mit Begrenztem und
Grenzen,
·
statt
einseitiger Fixierung auf Leisten und Beherrschen Integration auch der anderen,
pathischen Dimension, der Ohnmacht, dem
Lassen, der Kontemplation.
Ist dies ohne fundierte Hoffnung über den Tod
hinaus möglich? Das ist eine weitere Frage, die hier nur mehr angeführt, aber
nicht mehr behandelt werden kann.
„Das
Sterben ist ein Stück unseres Lebens.
Um
dieses letzte Stück soll man niemanden betrügen.“
(Jörg
Zink)
„Die
Angst vor dem Tod ist die Angst vor dem,
was
nach ihm kommt.“
(Karl
Jaspers)
Gehen
Lernten
wir
Lieben
auch
(mühsam)
lassen
immer
noch
nicht.
(Doris
Mühringer)
Viele gute Wünsche für Ihre unersetzliche, kostbare
Arbeit und für Sie in ihrem persönlichen Leben.
