Nachlese

Die Therapie an den Gallenwegen setzt eine exakte ätiologische Diagnose der obstruktiven Cholestase voraus. Es gilt ein Galleabflusshindernis nachzuweisen oder auszuschließen und die Höhe und Ursache der Gallengangsobstruktion abzuklären. Dazu dienen in erster Linie die nichtinvasiven Untersuchungsverfahren Ultraschall, Computertomographie und Magnetresonanztomographie (MRT – Cholangiographie).

Dem gegenüber stehen die invasiven Verfahren die endoskopisch retrograde Cholangiographie (ERC), die transpapilläre Cholangioskopie ("Mother-Babyskope"-System) und die perkutan transhepatische Cholangiographie (PTC) und Cholangioskopie zur Verfügung, mit dem Nachteil von Komplikationen, Morbidität und auch Mortalität.

Die invasiven Verfahren bieten jedoch gleichzeitig als Vorteil ein breites Spektrum interventionell – therapeutischer Eingriffe, die in den meisten Fällen bereits als definitive Therapie und in Einzelfällen als temporäre Maßnahme vor einer notwendigen Operation eingesetzt werden.

Als Ursache der obstruktiven Cholestase finden sich am häufigsten Gallengangssteine, Tumorkompression von außen (z.B. Pankreaskopftumor, Metastasen) und benigne bzw. maligne Gallengangsstenosen.

Choledocholithiasis:

Die transpapilläre Behandlung der Choledocholithiasis mit endoskopischer Papillotomie und Steinextraktion ist heute die Methode der Wahl. Allein mit der Papillotomie und anschließender Steinextraktion mit dem Dormia-Körbchen oder Ballonkatheter können etwa 80-90 % aller Gallengangssteine erfolgreich entfernt werden. Besteht ein "Steinproblem", bedingt durch die Anzahl, Größe, Härte und Lokalisation der Cholelithiasis sind Zusatzverfahren wie die mechanische, die extra- oder intrakorporale Stoßwellen- oder Laserlithotripsie und in Einzelfällen passagere Drainage mit Prothese oder nasobiliärer Sonde notwendig.

In speziellen Ausnahmefällen (z.B. junger Patient, kleiner Stein, schwere Gerinnungsstörung) kann versucht werden durch eine mechanische Papillendilatation mit einem

Hochdruckballonkatheter die Papille so aufzuweiten, dass anschließend das Konkrement ohne Papillotomie geborgen werden kann.

Bei der mechanischen Lithotripsie können durch Einsatz des Lithotripters größere Konkremente (größer 2 cm) in bis zu 90 % zerkleinert und anschließend die Steinfragmente in üblicher Art und Weise extrahiert werden.

Es bleiben etwa 5 - 10 % aller Steine als sogenannte "Problemsteine" übrig, für die weitere Therapieoptionen wie die extrakorporale Stosswellenlithotripsie (ESWL) und die intrakorporalen Lithotripsieverfahren (elektrohydraulische Lithotripsie oder Laserlithotripsie) zur Verfügung stehen.

Da die Handhabung dieser Verfahren relativ aufwendig ist, bietet es sich an, diese Patienten an speziellen Zentren zu therapieren.

Die elektrohydraulische Lithotripsie (EHL) wird unter cholangioskopischer Sicht transpapillär oder transhepatisch durchgeführt. Die Laserlithotripsie mit Stein-Gewebe-Erkennungssystem ist so sicher, dass sie bereits blind, d.h. ohne direkte endoskopische Kontrolle fluoroskopisch vom Duodenoskop aus im Gallengang eingesetzt werden kann. Die beiden intrakorporalen Stoßwellenlithotripsieverfahren arbeiten mit hoher Effektivität und erreichen Steinclearanceraten bis 90 %.

Nur in Ausnahmefällen ist eine chirurgische Gallengangsrevision indiziert, deren Stellenwert trotz endoskopischer Hightechnik im Reservespektrum der Therapie der Gallengangssteine unverändert gegeben ist.

Die Standardpapillotomie gelingt in geübten Händen unter Einsatz modernsten Instrumentariums und variabler Technik in 85 bis 90 %.

Misslingt die für die Standardpapillotomie notwendige selektive Darstellung des Ductus choledochus, bietet sich die Precut-Technik an, um den Zugang zum Gallengang zu erreichen. Die Vorschnittpapillotomie kann entweder mit einem Nadelmesser oder einem speziellen Precut-Papillotom durchgeführt werden.

Erfolg, Misserfolg und Komplikationsrate der Standard- und Vorschnittpapillotomie werden wesentlich von der Erfahrung und dem Geschick des Untersuchers beeinflusst.

In Anbetracht der differenzierten Schnitttechniken und Zunahme der therapeutischen Eingriffe an der Papille wird zurecht die Frage nach der Erfahrung des Endoskopikers als Risikofaktor gestellt, nach "skill and experience – of the endoscopist on the outcome of endoscopic sphincterotomy".

Nach den Erlanger Daten zeigt sich, dass zwischen den einzelnen Endoskopikern eine signifikante Varianz hinsichtlich ihrer Komplikationsrate zwischen 4,8 und 11,5 % bestand, dabei scheint weniger die Erfahrung sondern vielmehr die Papillotomiefrequenz von entscheidender Bedeutung zu sein: die Endoskopiker mit einer Frequenz von über 40 Eingriffen pro Jahr hatten mit 5,6 % signifikant weniger Komplikationen als solche unter 40 Eingriffen pro Jahr (9,3 %).

Die Häufigkeit von Komplikationen steigt mit der Anzahl der Eingriffe an der Papille und bei der Kombination von Vorschnitt- und Standardpapillotomie.

Die Gesamtkomplikationsraten der therapeutischen ERC zeigen eine weite Streubreite und liegen abhängig vom Zentrum zwischen 5 und 20 % (mit dem Problem der Definition der Komplikation und ihres Schweregrades).

Die Komplikationen der endoskopischen Papillotomie (EPT) betreffen Pankreatitis (3 – 6 %), Cholangitis (1 – 4 %), Blutung (2 – 3,5 %) und die schwerwiegenste Komplikation die Perforation (0,3 – 0,6 %).

Zusätzlich beeinflusst die Selektion des Patientengutes (schwerstkranke Patienten und Patienten mit komplizierten anatomischen Bedingungen) in einem Zentrum nicht unwesentlich die Komplikationsrate.

Gallenwegsobstruktion:

Gallengangsstenosen können durch Tumorkompression von außen (Pankreaskopftumoren, Metastasen) benigne Gallenwegserkrankungen (postoperative Stenosen nach Cholezystektomie oder Lebertransplantation, Stenosen im Rahmen der primär sklerosierenden Cholangitis) oder durch maligne stenosierende Tumoren des Gallengangsystems bedingt sein.

Benigne Stenosen können endoskopisch retrograd dilatiert und besser durch Einlage von Kunststoffprothesen versorgt werden.

Es besteht allgemeine Übereinstimmung möglichst großlumige Kunststoffprothesen (10 Fr) mit Tendenz zu Teflonmaterial einzusetzen, wobei abhängig vom Lokalsitus auch 2-3 Prothesen plaziert werden . Regelhaft ist eine Stentliegedauer von 6-12 Monaten, um einen ausreichenden Dilatationseffekt zu erzielen, behaftet mit der Problematik von Stentokklusion und Cholangitis und notwendigem Stentwechsel (z.B. mit Stentretriever) in 3-4 monatigem Abstand.

Maligne Erkrankungen, die zur Gallenwegsobstruktion führen, werden, auch heute noch meist spät entdeckt, sodass ein kurativer chirurgischer Eingriff oft nicht mehr möglich ist.

Die Verbesserung der Lebensqualität muss das Leitziel aller Interventionen darstellen. Die Wiederherstellung eines Galleabflusses wird bei den palliativ ausgerichteten endoskopischen Therapieverfahren mit der für den Patienten geringeren Belastung im Vergleich zur Chirurgie erreicht. Die Wiederherstellung einer internen Galleableitung beseitigt den Pruritus, verbessert das Allgemeinbefinden und verlängert z.T. auch die Überlebenszeit.

Das zugrundeliegende mechanische Abflusshindernis wird bevorzugt retrograd transpapillär mit Kunststoff- oder selbst expandierenden Metallstents (z.B. Wall-Stent, Diamond-Stent, Z-Stent) überbrückt.

Ist ein retrograder endoskopischer Zugang gar nicht mehr oder nur unzureichend möglich, bietet sich als interventionelle Maßnahme die perkutan transhepatische Cholangiodrainage bzw. die Kombination mit der Endoskopie als sogenanntes Rendezvousverfahren an.

Die transpapilläre Endoprothetik ist die Therapie der Wahl und meist werden großlumige Kunststoffstents (10-12 French) eingelegt, da sie effizient und wirtschaftlich sind. Ob ein Tannenbaumstent oder Stents mit anderem Design plaziert werden hängt vom Lokalsitus und der Präferenz der einzelnen Zentren ab.

"Inside-Stents", oberhalb der Papille plaziert, stellen bei weiter proximal gelegenen malignen Gallengangsstenosen eine Option dar..

Bei cholangiozellulären Tumoren ist in Abhängigkeit vom Tumorstadium die Einlage von einem oder mehreren Stents zur optimalen Drainage der Gallengänge notwendig.

Ziel aller Drainagemaßnahmen muss eine möglichst komplette Entlastung aller gestauter Gallenwege sein, um eine aszendierende Cholangitis zu vermeiden, sodass bei fortgeschrittenen Tumorstadien (Bismuth III u. IV) oft auch die perkutan transhepatische Stentlegung zur Hilfe herangezogen werden muss.

Die selbst expandierenden Metallstents besitzen ein wesentlich größeres Innenlumen (bis zu 30 French), sind jedoch nach Plazierung nicht mehr entfernbar. Die Passagefähigkeit des Stentlumens wird meist nur durch wiedereinwachsenden Tumor limitiert und die Cholangitis tritt deutlich seltener auf. Bei Tumoreinwachsen und Okklusion des Stents kann durch den liegenden Metallstent z.B. ein ummantelter Metallstent oder zusätzlich eine Kunststoffprothese gelegt werden.

Die wesentlichsten Komplikationen nach Stentimplantation sind Cholangitis , Stentverschluss, Stentdislokation und selten Perforation der Duodenalwand.

Die Metallstents bleiben in der Regel etwa 3 x länger offen als Plastikstents. Dieser Vorteil wird jedoch nur bei Patienten wirksam werden, bei denen nach Diagnosestellung noch mit

einer längeren Überlebenszeit zu rechnen ist Der Metallstent ist wesentlich teurer und sollte aus diesem Grund eher auf Situationen begrenzt bleiben, wo noch eine relativ höhere Überlebenserwartung besteht.

Der ideale biliäre Stent steht derzeit leider noch nicht zur Verfügung und wir können nur hoffen, dass aufgrund der raschen technischen Weiterentwicklung in der Zukunft ideale, einfach zu plazierende, immer offen bleibende und billige Stents zur Verfügung stehen werden.

Neben der rein mechanischen Wiederherstellung des Galleabflusses durch biliäre Endoprothesen ergibt sich in den letzten Jahren mit der photodynamischen Therapie ein elegantes und interessantes, neues Verfahren zur lokalen und selektiven Therapie von malignen gallengangskarzinombedingten Stenosen.

In ersten Studien konnte ein guter Effekt bezüglich der Reduktion der Cholestase, der Verbesserung der Lebensqualität und sogar der Überlebenszeit aufgezeigt werden. Es bleibt abzuwarten ob sich in kontrollierten Studien im Vergleich zur einen Endoprothesenversorgung dieser positive Effekt untermauern lässt.

Die Therapie an den Gallenwegen erfordert ein auf die individuelle Situation des Patienten abgestimmtes Konzept, geleitet durch einen erfahrenen und versierten Endoskopiker in Zusammenarbeit mit einem bestens geschulten endoskopischen Team, ausgestattet mit modernstem Instrumentarium und Technik und mit der Bereitschaft zu interdisziplinärer Zusammenarbeit.

Literatur beim Verfasser