Nachlese

Erst durch die Endoskopie ist es möglich geworden, gastrointestinale Karzinome in einem frühen Stadium zu entdecken, da für diese die Röntgenuntersuchung in der Regel zu wenig sensitiv ist. Die nunmehr übliche Videoendoskopie hat durch die bessere optische Auflösung eine weitere Verbesserung gebracht, nützlich sind auch Färbemethoden (Chromoendoskopie) oder magnifying endoscopy.

In der Zukunft könnte die Fluoreszenz-Endoskopie Dysplasien leichter erkennen lassen.

Wie auch bei anderen Organsystemen, verursachen die Frühstadien gastrointestinaler Karzinome keine klinische Symptomatik; abgesehen vom Magenkarzinom, das in etwa 50% geringe,leider uncharakteristische Beschwerden hervorrufen soll. Daher wird das gastrointestinale Frühkarzinom weniger im Rahmen einer Endoskopie auf Grund typischer Beschwerden, sondern "zufällig" bei Endoskopien aus anderer Indikation entdeckt. Allerdings ist eine sehr sorgfältige und damit auch Zeit konsumierende Untersuchungstechnik nötig. Auch nur diskrete Veränderungen des Oberflächenreliefs, geringe Farbunterschiede, diskrete Erhabenheiten oder Einsenkungen , atypische Gefäßverläufe, Konturen oder Verformbarkeiten sind zu beachten und zu biopsieren.

Europäische Endoskopiker sind auf diese Art des Sehens weniger trainiert, diesbezüglich kann man von den Japanern lernen.

Die Möglichkeit, dysplastische Veränderungen und auch Frühstadien von Karzinomen im Gastrointestinaltrakt endoskopisch zu therapieren, erscheint bestechend und wird als Polypektomie im Colon auch bei uns seit Jahren durchgeführt. Die aus Japan kommende EMR (endoscopic mucosal resection) ermöglicht die Abtragung flacher Adenome und auch oberflächlicher, kleiner Frühkarzinome. Durch Injektion von NaCl oder verdünntem Epinephrin in die Submukosa wird die Mukosa deutlich von der Muskularis abgehoben und ein artifizieller "Polyp" erzeugt, der mit verschiedenen Techniken ( Widerhakenschlinge, 2-Kanaltechnik, Saugkappe, Ligatur, monofile Schlinge) abgetragen wird. Das Resektat wird geborgen, mit der Mukosaseite nach unten auf Kork oder Gummi aufgespannt und in Formalin fixiert. Damit wird eine exakte histologische Aufarbeitung möglich, die insbesondere Malignitätsgrad, Invasionstiefe und Resektion im Gesunden beurteilt. Nur im Falle von "low risk" Tumoren ist die endoskopische Therapie alleine, ohne zusätzliche chirurgische Resektion, ausreichend.

Bei erfolgreicher EMR ist das Risiko eines lokalen Rezidivs gering. Der Erfolg der EMR kann erst nachträglich durch den histologischen Befund beurteilt werden.

Im Ösophagus sind nur sehr oberflächliche (m1, m2) Tumore endoskopisch ausreichend behandelbar, da bei tieferer Invasion das Risiko von Lymphknotenmetastasen deutlich ansteigt. Technisch könnten Tumore bis 3cm Durchmesser und bis zu ¾ der Zirkumferenz entfernt werden. Als Komplikationen sind neben Blutung und Perforation postinterventionelle Stenosen beschrieben.

Im Magen gelten als gute Indikation:

Adenome mit schwerer Dysplasie oder gut differenzierte Karzinome, die auf die Mukosa beschränkt sind, flach erhaben (Typ IIa) <2cm, oberflächlich eingesenkt (Typ IIc) <1cm ohne Ulcus oder Narbe. Relative Indikationen sind schlechter differenzierte Karzinome > 2cm vom Typ IIa oder IIc oder bei Infiltration der Submukosa. Die Erfolgsrate der EMR ist im Antrum und am Angulus gut, im Corpus mäßig und an der Cardia schlecht. Bei strenger Indikationsstellung ist die 5-Jahresüberlebensrate gleich gut wie bei radikaler Operation.

Im Colon ist bei malignen Polypen die Polypektomie mit der Schlinge bei jenen T1- Karzinomen kurativ, die einen niedrigen Malignitätsgrad, eine nur oberflächliche Infiltration der Submukosa und keine Lymph- oder Angioinvasion aufweisen. In diesen Fällen ist das Risiko vorhandener Lymphknotenmetastasen mit 1-5% geringer als das OP-Risiko. Durch EMR ist auch eine Abtragung flacher oder beetartiger Läsionen möglich. Nicht alle Colonkarzinome entstehen aus Polypen, neben ,,de novo" Karzinomen wird vor allem aus Japan auf die Bedeutung des "flat adenoma" und der "depressed lesions" hingewiesen, die in Europa so gut wie nicht gefunden werden und die ein besonders aggressives Wachstum und eine frühzeitige Lymphknotenmetastasierung aufweisen sollen.

Nach lokaler Therapie sind regelmäßige Kontrollendoskopien mit Biopsie nötig, zB nach 1 Woche, 3, 6, 9, 12, 18, 24 Monaten.

Der Anteil der Frühkarzinome, auch im eigenen Krankengut, ist, abgesehen vom Magenkarzinom, relativ gering und davon ist wiederum nur ein kleiner Teil einer endoskopischen Therapie zugänglich.

Verbesserte endoskopische Technik, bessere zB. Darmvorbereitung und vor allem auch vermehrte Inanspruchnahme von Screeninguntersuchungen ( Colonkarzinom!) durch die Bevölkerung sollten dazu beitragen, öfter als bisher gastrointestinale Tumore im Frühstadium zu entdecken und einer kurativen, in diesen Fällen oft endoskopischen, Therapie zu zuführen. Noch besser ist die Diagnose und lokale Therapie von Vorstadien ( Präkanzerosen) gastrointestinaler Karzinome.