Nachlese

Für den Einsatz im oberen GI-Trakt wurde Anfang der 80er Jahre eine sehr ausgefeilte Untersuchungseinheit entwickelt, nämlich die Kombination eines voll funktionstüchtigen Endoskops mit einem Ultraschallkopf – den endoskopischen Ultraschall (EUS).

Ultraschallendoskope für den klinischen Einsatz gibt es seit etwa 10 Jahren, die Methode findet jedoch gerade in den letzten Jahren wachsendes Interesse.

Es gibt verschiedene Grundprinzipien der Endosonographie:

• Der Radialscanner ist ein um die Endoskopachse rotierender Schallkopf, der ein 360° Schnittbild normal zur Endoskopachse aufzeichnet. Dieses Prinzip galt jahrelang als Standardtechnik, da sie einen guten Überblick über die Strukturen rund um den Schallkopf ermöglicht und die Wand des oberen GI-Trakts nahezu lückenlos abgefahren werden kann.Großer Nachteil ist jedoch, dass man Läsionen zwar erkennen und beschreiben kann, eine gezielte Gewebeentnahme aber nicht möglich ist.

• Deshalb setzt sich zunehmend der Longitudinalscan durch. Hier liegt die Schallebene in der Endoskopachse. Nachteil ist zwar der viel kleinere Bildausschnitt und die schwierigere Orientierung. Allerdings ermöglicht der damit kombinierte Farbdoppler eine sichere Unterscheidung zwischen Gefäßstrukturen und cystischen Gebilden. Enormer Vorteil ist aber die Möglichkeit der gezielten Punktion einer aufgefundenen Läsion.

• Sogenannte Minisonden sind sehr kleine Ultraschallköpfe, die man durch den Biopsiekanal eines Standardendoskops einführen kann und damit während einer Routinegastroskopie unmittelbar ohne große Vorbereitungen eine Läsion sonographieren kann. Diese Minisonden haben eine weit höhere Schallfrequenz als Echoendoskope und somit eine wesentlich geringere Eindringtiefe von maximal 3cm, allerdings eine deutlich höhere Nahauflösung.

Die Untersuchung mit einem Echoendoskop verläuft prinzipiell wie eine normale Gastroskopie. Der Patient muß nüchtern sein, wird in Linksseitenlage gelagert und sollte routinemäßig ausreichend sediert werden. Das Komplikationsprofil entspricht dem der Gastroskopie, dazu kommt jedoch beim Linearscanner das mögliche, jedoch sehr geringe Punktionsrisiko. Mit der dünnen Punktionsnadel ist es nicht höher als beim transabdominellen Ultraschall.

Während der Untersuchung wird ein Ballon über dem Schallkopf mit Wasser aufgefüllt, um optimalen Kontakt zur Schleimhaut herzustellen und Vorlaufstrecke für die Schallwellen zu erhalten. Dies kann man auch durch Einspritzen von 250-500ml Wasser über den Biopsiekanal, am besten mit dem Endowasher, erreichen.

Beurteilt werden kann je nach Fragestellung die Wand von Ösophagus, Magen und Duodenum sowie die jeweils benachbarten Strukturen. Dies sind oberhalb des Zwerchfells große Teile des Mediastinums mit seinen Lymphknoten, die Aorta und Teile des Herzens.

Vom Magen aus kann man Teile der Leber sehen, einen Großteil des Pankreas, die Milz, die linke Niere und Nebenniere sowie den Abgang der großen Gefäße aus der Aorta, den Truncus coeliacus. Aus dem Duodenum läßt sich die Gallenblase, der Gallengang, der Pakreaskopf und die Pfortader darstellen.

Durch die gute Auflösung werden die einzelnen Schichten der Hohlorgane des GI-Trakts erkennbar. Die Wand besteht aus 5 Schichten, wobei sich die Mucosa und die Muscularis propria echoarm abbilden.

Daraus ergeben sich folgende gesicherte Indikationen für den EUS:

• Hauptindikation ist sicherlich die Stadienbestimmung von Tumoren des Ösophagus, Magens, Pankreas und der Papille. Hier ist die Endosonographie sogar als Goldstandard anzusehen. Einschränkend ist aber festzustellen, dass zwar regionale Lymphknoten gut erkennbar sind, entferntere Lymphknoten und Fernmetastasen aber nur schlecht. Besonderes interessant ist der EUS bei Frühkarzinomen, die ja in letzter Zeit zunehmend endoskopisch durch Mucosaresektion behandelt werden. Für diese ganz oberflächlichen Tumore, die nur bis maximal in die Submucosa reichen, sind US-Sonden mit hohen Frequenzen und damit mit hoher Nahauflösung zu bevorzugen.

• Auch das niedrigmaligne MALT-Lymphom des Magens ist eine Domäne des EUS. Frühe Stadien, die auf die Magenwand beschränkt sind, können nämlich in einem hohen Prozentsatz mit einer alleinigen Helicobacter-Eradikation geheilt werden.

• Eine weitere wichtige Indikation ist die Abklärung von unklaren Schleimhautvorwölbungen bei der Gastroskopie. Mit EUS kann sehr einfach zwischen einem submucösen Prozess (z.B. Lipom, Leiomyom oder Varizen) und einer Impression von außen – etwa durch ein Nachbarorgan, eine Cyste oder eine Arterie – unterschieden werden. Bei submucösen Tumoren ist meist eine klare Zuordnung zu einer Wandschicht möglich. Daraus, aus dem Echomuster und aus der Abgrenzung zur Umgebung können Rückschlüsse auf die Art und die Dignität des Tumors gezogen werden.

• Besonders möchte ich auf die Möglichkeiten der Endosonographie in der Gallensteindiagnostik hinweisen. Durch die hohe Auflösung kann der EUS Konkremnete von weniger als 1mm Größe erkennen, sowohl in der Gallenblase als auch im Gallengang. In manchen Ländern gilt diese Methode bei Verdacht auf Choledochuskonkrement schon als Untersuchung der Wahl.

Grundsätzlich muss betont werden, dass mittels EUS keine histologische Diagnose möglich ist. Eine Differenzierung zwischen malignen und gutartigen Veränderungen ist aus dem Echomuster alleine nicht möglich! Der Verdacht auf Malignität stellt sich allein aus einem infiltrativem Wachstum und muss daher immer zytologisch oder histologisch abgesichert werden.

Aus diesem Grund gewinnt in den letzten Jahren in zunehmendem Maße die endosonographisch gezielte Feinnadelpunktion an Bedeutung. Diese kann aber nur mit dem Linearscanner durchgeführt werden, da bei diesem die Punktionsachse in der Bildebene liegt. Dadurch ist die Nadel während des Punktionsvorganges klar erkennbar. Der Radialscanner eignet sich für die Punktion nicht, da hier die Nadel die Bildebene durchsticht und sich somit nur als Punkt darstellt. Aufgrund der guten Auflösung können Läsionen ab etwa 10mm Durchmesser punktiert werden.

Die Punktion wird mit einer Spezialnadel durchgeführt, deren Handgriff auf den Biopsiekanal geschraubt wird. Die Nadel hat einen Durchmesser von 0,8mm. Durch Anlegen eines Sogs mit einer normalen Spritze kann zumeist genug Zellmaterial für eine cytologische Diagnostik gewonnen werden, manchmal auch für Histologie. Grundbedingung für eine sichere Punktion ist eine ausreichende Gerinnung von > 60% Quick und > 100.000 Thrombozyten, sowie die Sichtbarkeit des Nadelechos während des Punktionsvorgangs.

Die Komplikationsrate der EUS-Feinnadelpunktion liegt <1%. Es sind vor allem Infektionen bei Punktion von Pankreaspseudocysten. Daher ist dabei eine Antibiotikaprophylaxe obligat. Ganz selten können lokale Blutungen auftreten. Bedenken bezüglich einer Verschleppung von Tumorzellen in den Punktionskanal scheinen unbegründet.

Indikationen für die EUS-gezielte Feinnadelpunktion:

• Hauptindikation für eine Punktion sind mediastinale Prozesse unklarer Genese. Das sind meist vergrößerte Lymphknoten. In vielen Fällen kann dadurch eine Mediastinoskopie vermieden werden. Die Treffsicherheit liegt bei 80-90%.

• Bei Pankreasraumforderungen ist eine Unterscheidung zwischen chronischer Pankreatitis und Karzinom oft nur durch Punktion möglich. Die Treffsicherheit liegt über 80%, allerdings sind dafür meist mehrere Punktionen nötig.

• Intramurale Prozesse des Ösophagus oder des Magens bieten sich ebenfalls für eine Punktion an. Leider kann aber nur in etwa 50% der Fälle aussagekräftiges Gewebe gewonnen werden, da es sich zumeist um Muskelknoten mit festem Gewebszusammenhalt handelt.

Die Zukunft der Endosonographie liegt sicherlich in der Erweiterung ihres interventionellen Einsatzes. Dafür werden neue Echoendoskope mit immer dickeren Arbeitskanälen gebaut und haben oft auch einen Albaran-Hebel.

• Das ermöglicht ein EUS-gezieltes Einbringen von großlumigen Prothesen in Pankreaspseudocysten für die Drainage in den Magen.

• Punktionssets mit dickeren Nadeln erlauben dann auch vermehrt Gewinnung von Histologie. Allerdings steigt damit auch das Punktionsrisiko.

• Spezielle Prozessoren erzeugen über eine hochfrequent Minisonde ein 3 D-Bild. So können Tumore in ihrer gesamten Flächen-und Tiefenausdehnung in einem betrachtet werden, was große Vorteile für die Planung einer Lokaltherapie bringt.

• Zunehmende Bedeutung wird auch die EUS-gezielte Applikation von Medikamenten bekommen:

• Die bekannte Technik der CT-gezielten Plexus coeliacus Blockade mit absolutem Alkohol zur Scherzbehandlung bei Pankreaskarzinom oder chronischer Pankreatitis läßt sich EUS-gezielt rascher und atraumatischer durchführen.
• Die Injektion von Botulinumtoxin bei Achalasie, die derzeit unter endoskopischer Sicht in den unteren Ösophagussphinkter erfolgt, kann mittels EUS noch gezielter intramuskulär verabreicht werden und bringt so bessere Ergebnisse.
• Schließlich könnte das gezielte Einbringen von Antitumorsubstanzen in ein inoperables Karzinom oder Metastasen einen entscheidenden Fortschritt in der Krebsbehandlung bedeuten.